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Je, soussigné(e),………………………………………………, responsable légal de
………………………………………………, né(e) le …./…./………. à ………………………….., entends à toutes fins utiles (et notamment au regard du protocole de dépistage massif de la Covid19 annoncé par le gouvernement le 14 Janvier 2021) solliciter que mon fils (fille) ne soit soumis à aucun acte médical de quelque nature que ce soit (Y compris test COVID 19, test PCR et/ou test sérologique et/ou test salivaire, vaccin relatif
au COVID 19 ou non…..) sans que mon consentement libre et éclairé ne soit préalablement recueilli dans les formes ci-dessous indiquées que je suis en droit d’exiger au titre des droits et obligations qui me sont conférés dans le cadre de l’exercice de l’autorité parentale dont je suis titulaire.
Par conséquent, je vous prie de bien vouloir noter que …